Le décès d’une femme de 94 ans à Rivière-du-Loup, en décembre dernier, est «la conséquence ultime d'une série de petits événements en apparence anodins» qui ont, ensemble, causé «une grande tragédie», estime la coroner Renée Roussel dans son rapport d’investigation. La professionnelle regrette que Simone Pelletier aurait pu être sauvée, elle qui a notamment été aperçue à l’extérieure par un voisin au cœur de la nuit. 

Dans le document rendu public, Dre Renée Roussel conclut que Mme Pelletier est décédée accidentellement «des suites d’une hypothermie à l’exposition au froid glacial après avoir quitté sa résidence». Elle précise que la dame souffrait de troubles cognitifs qui l'exposaient à un risque d'errance et de sortie inappropriée de l'établissement. Cela ne s’était toutefois jamais produit auparavant, précise-t-on. 

Le corps de la nonagénaire a été retrouvé le 16 décembre 2020 en début de journée, une heure après que la résidence Maison Jonathan ait alerté les policiers qu’une résidente manquait à l’appel. Elle était étendue sur la neige, dans un stationnement situé tout près la RPA. Elle avait subi des engelures aux mains et aux genoux, et elle ne portait que des vêtements d’intérieur. 

La victime vivait à la Maison Jonathan depuis environ six ans. 

«UNE OCCASION RATÉE»

Dans son analyse, Dre Roussel rappelle que l’enquête menée par les policiers a révélé que Simone Pelletier se trouvait déjà à l’extérieur peu avant trois heures du matin avec sa marchette, puisqu’un voisin l’a aperçue dehors à ce moment. Bien qu’elle était «peu vêtue», il ne s’en est pas préoccupé davantage, car peu de temps après, il a entendu le moteur d’un véhicule. Il était certain qu’il s’agissait de gens qui la recherchaient et qui allaient la reconduire.

«Quelle belle occasion ratée il a eue de lui sauver la vie et j'avoue que d'apprendre ce fait m'a bouleversée», écrit Dre Renée Roussel. 

La médecin rapporte qu’une enquête menée par le CISSS du Bas-Saint-Laurent à la suite du drame a également permis de relever certaines déficiences à l’intérieur de la résidence. 
La coroner rapporte par exemple que la personne surveillante s’est endormie quelques heures dans la nuit du 16 septembre. Il faut cependant préciser que la présence de cette personne n’est pas requise toute la nuit, selon les obligations inhérentes au permis détenu pour opérer la résidence. 

Tout porte à croire aussi que Mme Pelletier connaissait le code pour ouvrir les portes menant vers l’extérieur, tout comme de nombreux autres résidents. 

Selon le rapport d’investigation, des corrections ont déjà été apportées par la résidence Maison Jonathan afin d’assurer la sécurité des bénéficiaires. Les personnes susceptibles de fuguer ont notamment été relocalisées. On apprend qu’un plan de collaboration a également été établi entre les propriétaires de la RPA et le CISSS. Il est encore en voie de réalisation et non entièrement complété, en raison de la pandémie de la COVID-19.